【病例欣赏16】小脑梗死定位影像诊断！

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小脑梗死影像

35岁男性，突发恶心、呕吐、眩晕就诊。

左侧小脑大面积梗死累及小脑后下动脉 (PICA) 区域，表现为 T1 大面积低信号、T2、 FLAIR高信号，弥散受限。第四脑室受压变窄，第三脑室和侧脑室稍扩张。在 MRA 3D-TOF 上，右侧 PICA 清晰可见（红箭头），起源于椎动脉，而左侧则不可见，进一步证实为小脑后下动脉 (PICA) 区域梗死。

病例结果：左侧小脑大面积梗死（PICA供血区域）

小脑梗死定位诊断

一

小脑中脚的位置、结构、功能

图1  小脑上脚、小脑中脚、小脑下脚

■ 小脑中脚位置

位于颅后窝，脑桥和延髓后上方。其在影像学资料中表现如下，见图 2（磁共振 T1、T2 加权）：

图2小脑中脚（如图中红色箭头所示）

■ 小脑中脚的结构与功能

图a

图b

图3（小脑传入纤维示意图 a和b）

图4：小脑前下动脉（AICA）梗塞轴位T2(A)、DWI(B)和ADC(C),显示与T2高信号区的局部缺血区一致弥散受限病灶。

二

小脑血供

图5：图中介绍了椎-基底动脉系统的几个主要分支：小脑后下动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉、大脑后动脉等

• 基底动脉→小脑上动脉 → 小脑半球上表面、同侧的上蚓部、齿状核大部、小脑中脚上部、小脑上脚及桥脑被盖外侧；

• 基底动脉→小脑前下动脉→绒球、腹侧小脑；

• 椎动脉→小脑后下动脉→小脑下半球及核团后部。

图6：供应小脑各个血管的走行（BA:基底动脉  AICA：小脑前下动脉  VA: 椎动脉  SCA:小脑上动脉）

图7（a）：小脑各个分支的供血范围（AICA：小脑前下动脉  PICA: 小脑后下动脉  SCA:小脑上动脉）

图7（b）：小脑各个分支的供血范围（AICA：小脑前下动脉  PICA: 小脑后下动脉  SCA:小脑上动脉）

■ 小脑上动脉：

• 内侧支：小脑上蚓部、前髓帆等处；

• 外侧支：小脑半球上面。

■ 小脑前下动脉内侧支和外侧支：

• 供应小脑下面前部。（小脑下前动脉主要供应小脑、内耳、脑桥下部和延髓上部等处血液）

■ 小脑后下动脉（起自椎动脉或基底动脉下 1/3 段）：

• 供应小脑下面后部（小脑蚓部和小脑半球下部）和延髓背外侧。

图8：蓝色PICA:小脑后下动脉；  紫色AICA:小脑前下动脉；  灰色SCA:小脑上动脉

■ 知识点复习1：

上图的影像学表现,主要考虑哪一个动脉闭塞？

A、小脑上动脉 

B、小脑后下动脉  

C、小脑前下动脉  

D、大脑后动脉

答题：B

■ 知识点复习2:  

上图的影像学表现,主要考虑哪一个动脉闭塞？

A、小脑上动脉 

B、小脑后下动脉

C、小脑前下动脉 

D、大脑后动脉

答题：A

■ 知识点复习3：

上图的影像学表现,主要考虑哪一个动脉闭塞？

A、小脑上动脉

B、小脑后下动脉 

C、小脑前下动脉

D、大脑后动脉

答题：B

■ 知识点复习4：

上图的影像学表现,主要考虑哪一个动脉闭塞？

A、小脑上动脉  

B、小脑后下动脉  

C、小脑前下动脉  

D、大脑后动脉

答题：C

 ■ 知识点复习5：

上图的影像学表现,主要考虑哪一个动脉闭塞？

A、小脑上动脉  

B、小脑后下动脉  

C、小脑前下动脉  

D、大脑后动脉

答题：B

三

小脑梗死的临床表现

■ 小脑后下动脉（PICA）或椎动脉闭塞综合征：

■ 小脑前下动脉（AICA）供血区梗死

接下来我们通过下面这个病例巩固一下：

患者，男，62 岁。因“反复头晕 21 天”入院，患者 21 天前无明显诱因下出现眩晕、复视，伴呕吐，为胃内容物，10 分钟后出现左耳明显听力下降，耳鸣，外院诊断为“突发性耳聋”，给予甲强龙冲击、高压氧治疗级对症治疗后症状改善，但仍有眩晕、复视、耳鸣、听力下降等症状。

既往史：

高血压病 10 年，最高血压 190/95 mmHg，1 年前有脑梗死（右侧基底节区及双侧放射冠区腔隙性脑梗死），无遗留神经缺损症状。无烟酒嗜好。否认家族遗传病史。

体格检查：

左侧上肢血压 130/60 mmHg，神经系统查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约 3 mm，对光反射正常，双眼固视水平眼震（+），快相向右，慢相向左，垂直眼震（+），呈旋转垂直向上，左眼外展不到边，露白约 5 mm，伸舌居中，双侧鼻唇沟对称，饮水无呛咳，咽反射正常，左侧三叉神经分布区针刺觉减退，余颅神经检查（-）。

双侧肢体肌力、肌张力正常。

双侧肢体针刺觉、温度觉正常。左侧指鼻试验、左侧跟膝胫试验欠稳准，右侧指鼻试验、右侧跟膝胫试验稳准，双侧反击征（-）。

上肢腱反射（+++），下肢腱反射（++）。双侧 Babinski 征（-）。双侧肢体针刺觉对称。Romberg 征（+），睁眼时向左侧倾倒感，闭目后左侧倾倒，行走时呈宽基步态，步行不稳，向左倾倒。颈软，无抵抗，脑膜刺激征（-），颈椎无明显压痛，颈椎诱发试验（-）。

对这个病例进行分析如下：

• AICA 梗死临床主要表现：眩晕、呕吐、眼球震颤，同侧肢体小脑性共济失调（前庭神经核、绳状体受损）；
• 病灶侧周围性面瘫（面神经核及其根受累）；
• 同侧耳鸣、耳聋（蜗神经核受累）；
• 病灶同侧面部和对侧肢体及躯干痛温觉障碍（三叉神经脊髓束及核受累）；
• 同侧 Horner 征（网状结构交感神经下行纤维受损）；
• 可波及皮质脊髓束、脑干旁正中网状结构、延髓。

■ 小脑上动脉（SCA）梗死供血区梗死

（1） SCA 为中脑尾部和小脑后部供血。

（2）小脑上动脉梗死发生率高于小脑前下动脉梗死， 约 70% 为栓塞性 （多为心源性，少数为动脉源性， 为主动脉、锁骨下动脉和基底动脉的粥样硬化斑块脱落），30% 为血栓形成所致。

（3）临床表现小脑上动脉闭塞可发生脑桥被盖综合征、中脑被盖综合征和小脑综合征，但通常认为，小脑上动脉闭塞时 多出现小脑皮质梗死， 较少引起脑干受累。

（4）内侧纵束受累出现眼震。中脑被盖综合征：

• 同侧肢体小脑性共济失调、 协调不良和肌张力减低；

• 可出现病侧上肢静止性震颤和舞蹈样运动；

• 短旋动脉供血大脑脚底 ，与起自大脑后动脉近端和脉络膜前动脉供血大脑脚底的分支有丰富的吻合，通常不出现梗死。

（5）小脑综合征：

• 同侧肢体小脑性共济失调，小脑性语言；

• 少数患者可有眼球震颤、眩晕等。

■ 小脑梗死分为三型：

（1）良性型（I 型），一般无颅高压、脑干受压级脑室系统阻塞症状，病情轻，最常见，梗死直径多＜3.0 cm；

（2）假肿瘤型（II型），有脑干及脑室受压改变，颅内压增高，可出现意识障碍，梗死直径为 3~5 cm；

（3）昏迷型（III型），发病后短时间内出现昏迷，脑干受压明显，梗死直径多＞5 cm，预后不良。

在临床工作中，根据病人的体征及小脑梗死的面积，决定下一步治疗。有时为了缓解颅内压增高，必要时需行外科手术治疗。

最后留下两个病例作为思考题，对小脑梗死的定位诊断进一步的熟悉及巩固。

病例一

患者，男，55 岁，2015-8-17 11:00 因“突发头昏 2 天”入院，当日 17:00 和医生交谈时突发头昏到底、呕吐、大汗，左下肢轻瘫。“波动性”意识障碍逐渐加重，头颅 DWI 示：左小脑半球及颞叶、枕叶梗死伴出血。后颅窝减压术后转 ICU，17 天后死亡。

分析：主要考虑小脑后下动脉闭塞，引起梗死，四脑室受压明显，颅内高压死亡。

病例二

患者 7 月 15 日开始无明显诱因下出现头晕，随体位及头位改变影响不大，出现站立及行走受限，伴有恶性、呕吐，每日数次，非喷射状，胃内容物，伴有耳鸣、视物旋转。患者咳嗽咳痰，胸闷不适，稍活动后明显，无胸痛大汗，无言语障碍，无大小便失禁，未予以重视及处理，患者仍头晕呕吐，咳嗽胸闷不缓解，于 7 月 17 日 11:50 分入院。

查体：四肢肌力、肌张力正常，双侧 Babinski 征（-），双侧 Chaddock 征（-），双侧 Gordon 征（-），左侧指鼻试验欠稳准。

问：哪支血管梗塞及梗塞可能的原因？   

分析：小脑后下动脉 ；患者 MRA 提示血管形态良好，动脉硬化不明显，需要考虑存在心源性栓塞。

最后再补一张图，收工

知识点总结于大连大学附属新华医院神经内四科唐伟《小脑梗死的定位诊断》，来源于医学界医生站

备注：以上图片节选自《脑血管解剖及病理 三维血管造影图谱》。部分图片来源于网络，仅供学习使用，如有侵权请联系删除。

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